达肝素钠最罕见反作用是打针部位皮下血肿或瘀斑，然而，病人打针部分无瘀斑及血肿，但穿刺面连续出血。血凝目标无异常，为何会呈现该种景象？若何防备？

病例回想

患者廖xx果胸闷、气喘10余天。2019-06-0510:40以"慢性阻塞性肺疾病（急性减轻期）、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、肺动脉高压（重）、II型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级、高血压3级（极高危）、2型糖尿病"入住心内科病房。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，两侧下肢中度凸起性水肿。

出院后美满相关帮助搜检：空肚血糖：8.4mmol/L；心肌四项：N端脑利钠肽：11336.00pg/ml；肌钙蛋白Ⅰ：0.235ng/ml；脑卒中筛查(血凝)：：15.30S；国际标准化比值：1.31；血气剖析：二氧化碳分压：76mmHg；钾离子浓度：2.5mmol/L；氧分压：24mmHg；氧饱和度：50.9%；血液酸碱度：7.30；血常规示：血红蛋白106g/L。

患者面色昏暗，半卧位，气喘较着，血氧饱和度颠簸正在50%-70%之间，果呼吸衰竭减轻，氧分压重度减低，需用呼吸机帮助呼吸，于06-07转呼吸外科继承医治。

转入后给予外科照顾护士通例，I级照顾护士，心电监护、监测血压、抗感染、解痉、平喘、化痰、抗凝（达肝素钠注射液）医治，无创呼吸机帮助呼吸，EPAP4cmH2O、IPAP18cmH2O。

06.07

15:00初给予达肝素钠注射液皮下注射抗凝医治，穿刺部位无瘀斑，部分无出血。

06.09

08:10皮下注射达肝素钠注射液，嘱家眷按压穿刺部位5分钟。

08:20检查患者穿刺针眼处，仍出血。扣问无牙龈出血、其他穿刺部位出血及乌便环境。告诉医师，给予碘伏消毒后敷料笼罩。嘱再窥察出血环境。

17:30检查患者穿刺处仍出血，周围无瘀斑。急查血常规：血红蛋白96g/L；血凝：：12.9s；国际标准化比值1.11；纤维蛋白本：2.64g/L（均正在畸形规模）。终止打针医嘱，各班做好交接，亲密窥察患者穿刺面针眼出血环境。

06.10

09:00给予改换敷料，发明仍出血，改纱布垫加压包扎。见告患者慢起慢坐的重要性，为患者取半卧位，，慢起慢坐，削减腹腔压力。患，，制止再出血。

09:20做腹部超声：显现少许腹腔积液，无出血灶。

09:30急查血常规:血红蛋白93g/L。

11:30窥察患者穿刺面再无出血。

06.12

再次复查血常规：血红蛋白109g/L

06.15

患者患者症状加重，出院。

案例剖析

达肝素钠是一种低分子量肝素钠，可抑制体内、中血栓跟动静脉血栓的造成，用于防备跟医治血栓跟栓塞性疾病，正在呼吸外科比力常用。，能够惹起出血，该患者打针部位部分无瘀斑及血肿，仅显示为穿刺点处有血性血珠溢出。血凝目标无异常，为何会呈现该种景象呢？

查阅相关文献，查询拜访操作者操纵环节及综合思量病人身体因素及医治环境，与医师相同后查找剖析出以下缘故原由：

1、检查患者穿刺部位符合要求（位于肚脐右上方4cm，前次打针部位为肚脐左上角3cm处）。扣问打针细节发明达肝素钠是正在排气后打针。

2、患者既往正在其他病院打针达肝素钠后也曾呈现出血环境，8，，穿刺后2。患者现阶段连续无创呼吸机帮助医治，习气用嘴吸气，有腹胀症状。

3、患者腹部呈膨隆形态，有少许腹水，腹腔压力年夜。

4、患者有糖尿病病史，由于血液中含糖太高，招致照顾氧气的才能跟照顾养分的才能皆降低，招致伤口不容易愈合。

5、患者依从性好，患者本来习气平卧，座位。见告患者猛起猛坐的伤害，为患者取半卧位，强调慢起慢坐的重要性，见告家眷，皮肤。

履历分享

经由过程该案例总结出临床上打针达肝素钠及其：

1、达肝素钠自带0.08ml气体，打针前将气泡弹至注射器上方，没必要排气。一是能确保药液利用完整，剂量精确，保障药效；二是可以无效削减打针部位呈现瘀斑。，把注射器内少许氛围拍至注射器上方，手持针，快捷刺入，制止使劲过大，打针过深，以深化脂肪层为佳，，回抽无回血迟缓注入药液，最初把极少量氛围推入制止残剩药液留在针头，，应压着活塞。逗留10s后垂直拔针。

2、打针终了后12-24h内周密窥察打针部位皮肤环境，留神不要揉搓，热敷。

3、关于有糖尿病病史，腹壁皮肤绵薄，腹腔压力年夜，举止幅度年夜的患者，提早见告患者注意事项，制止大幅度变动体位，如，体位俄然转变，便能够产生头晕、眼黑，以至晕倒或诱发其他疾病，。

4、关于无创呼吸机帮助呼吸患者，反复强调用鼻呼吸的重要性，制止因用嘴呼吸招致腹腔压力增长减轻出血的危险。

5、打针前具体扣问患者病史。患者此前曾有过穿刺面出血病史，如提早晓得的话，可提早惹起正视。

作为一位管理者须要使用评判性思维方法，抽丝剥茧，查找文献，，增强精细化经管。相识及查找操作者每一个操纵细节，找出问题；综合病人病情、团体习气及各项帮助搜检目标找出问题产生的关键点。

1.查询拜访科室护理人员关于，发明3/15护士操作前排气，发明本来的操纵尺度不敷细化，无气泡弹至注射器顶端环节，细化肝素类操作步骤，全员培训并审核。

2.作为管理者要停止细节经管，环节节制。以细节经管为中间，健全细节管理机制，确保病情照顾护士质量及平安。

参考文献：

[1]张瑞红刘春蕾吴记先.低份子肝素皮影响的Meta剖析.中国实用照顾护士杂志201733(2):152-153.

[2]闰浩云李霞孟庆东杨爽.低份子肝素分歧打针.齐鲁照顾护士杂志2016.22（19）：94-95.

封面图由璧山区人民病院胡悦建供给，图文有关